5、学生心理档案表
学生心理健康档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓 名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
如果你有兄弟姐妹，请继续填写他们的相关信息，谢谢！
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
是否独生子女
请写出父母长期外出打工的一方
你现在跟谁
生活在一起
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（家庭经济年收入）
家长管理方式
父亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视