3、来访者预约表

XX学校来访者预约表

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咨询方式

1：面询

2：电话咨询

家庭情况

你认为家庭哪些方面影响你现在的困惑？

来咨询问题

你困惑的问题是什么？

1：学习困难；2：人际关系；3：适应；4：情绪困扰；5：强迫；6：抑郁；7：焦虑；8：恋爱；9：人格；10：自我认知；11：个人发展；12：其他

咨询目的

你期待从咨询中得到什么帮助？

咨询历史

你以前做过咨询吗？