月度水域安全隐患巡查记录表
（2026年 月）
巡查时间
年 月 日
天气情况
☐晴 ☐阴 ☐雨
气温
°C
巡查人员
陪同人员
联系电话
序号
水域名称
巡查内容
存在问题
风险等级
是否拍照
备注
1
水域名称：
具体位置：
☐ 水深情况
☐正常
☐需关注
☐高危
☐是 ☐否
☐ 围栏/护栏
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 警示标识
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 救生设备
☐齐全
☐不足
☐无
☐是 ☐否
☐ 周边环境
☐安全
☐有隐患
☐是 ☐否
☐ 学生活动迹象
☐无
☐有
☐是 ☐否
2
水域名称：
具体位置：
☐ 水深情况
☐正常
☐需关注
☐高危
☐是 ☐否
☐ 围栏/护栏
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 警示标识
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 救生设备
☐齐全
☐不足
☐无
☐是 ☐否
☐ 周边环境
☐安全
☐有隐患
☐是 ☐否
☐ 学生活动迹象
☐无
☐有
☐是 ☐否
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水域名称：
具体位置：
☐ 水深情况
☐正常
☐需关注
☐高危
☐是 ☐否
☐ 围栏/护栏
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 警示标识
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 救生设备
☐齐全
☐不足
☐无
☐是 ☐否
☐ 周边环境
☐安全
☐有隐患
☐是 ☐否
☐ 学生活动迹象
☐无
☐有
☐是 ☐否
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水域名称：
具体位置：
☐ 水深情况
☐正常
☐需关注
☐高危
☐是 ☐否
☐ 围栏/护栏
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 警示标识
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 救生设备
☐齐全
☐不足
☐无
☐是 ☐否
☐ 周边环境
☐安全
☐有隐患
☐是 ☐否
☐ 学生活动迹象
☐无
☐有
☐是 ☐否
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水域名称：
具体位置：
☐ 水深情况
☐正常
☐需关注
☐高危
☐是 ☐否
☐ 围栏/护栏
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 警示标识
☐完好
☐破损
☐缺失
☐是 ☐否
☐ 救生设备
☐齐全
☐不足
☐无
☐是 ☐否
☐ 周边环境
☐安全
☐有隐患
☐是 ☐否
☐ 学生活动迹象
☐无
☐有
☐是 ☐否
本月巡查发现的主要问题
整改建议及措施
巡查人签字
陪同人签字
分管领导审阅
审阅日期
年 月 日