家庭防溺水安全自查表
（请家长每月自查一次，发现问题立即整改）
学生姓名： 班级： 日期：
维度
序号
自查内容
是
否
备注/整改措施
一
、
安
全
认
知
1
我已了解溺水是儿童意外伤亡的首要原因
☐
☐
2
我知道会游泳不等于不会溺水
☐
☐
3
我清楚野外水域与游泳池的本质区别
☐
☐
4
我了解暑假、周末、高温天气是溺水高发期
☐
☐
5
我已向孩子讲解过防溺水"六不准"
☐
☐
二
、
周
边
环
境
6
我已排查并清楚家周边500米内的所有水域
☐
☐
7
我已告知孩子哪些水域绝对不能靠近
☐
☐
8
我了解孩子上下学路线上是否有危险水域
☐
☐
9
我已向学校或社区反映需要加强防护的水域
☐
☐
三
、
日
常
监
护
10
我做到了"四知道"：知去向、知同伴、知内容、知归时
☐
☐
11
孩子外出前会主动告知我去向和同伴
☐
☐
12
我在周末和节假日加强了对孩子的监管
☐
☐
13
高温天气（≥35°C）时我会特别警惕孩子动向
☐
☐
14
我从未让孩子在无成人陪同下到水域活动
☐
☐
15
如需游泳，我只带孩子去正规游泳场馆
☐
☐
16
我已建立孩子同伴家长联系方式，便于相互提醒
☐
☐
四
、
特
殊
情
况
17
如孩子由祖父母监护，我已明确告知防溺水要求
☐
☐
18
我在外地工作时，每周至少电话核查一次孩子动向
☐
☐
19
暑假期间我已安排好孩子的看护，不存在监管空白
☐
☐
20
如发现孩子有涉水倾向，我会立即制止并教育
☐
☐
五
、
安
全
教
育
21
我已教会孩子遇到同伴溺水不要盲目下水施救
☐
☐
22
孩子知道遇险时如何正确呼救（110/120）
☐
☐
23
我已告诉孩子基本的自救方法（仰漂、放松）
☐
☐
24
我会定期（至少每月一次）和孩子谈防溺水话题
☐
☐
25
我鼓励孩子主动提醒同学远离危险水域
☐
☐
六
、
应
急
准
备
26
我掌握基本的心肺复苏急救技能
☐
☐
27
我知道溺水后不要控水，要立即心肺复苏
☐
☐
28
我已在家中醒目位置张贴紧急联系电话
☐
☐
29
我已向孩子讲解过岸上施救方法（抛物、递杆）
☐
☐
七
、
家
校
沟
通
30
我认真阅读了学校发放的防溺水安全材料
☐
☐
31
如发现孩子有异常行为，我会及时与老师沟通
☐
☐
32
我会配合学校做好防溺水教育和监护工作
☐
☐
“是”的数量（ ）个
“否”的数量（ ）个
发现的主要问题：
整改措施和计划：
家长签名：
自查日期：
【使用说明】
1.本表供家长自查使用，建议每月自查一次，特别是暑假前、周末前、高温时段。
2.请逐项认真核对，在"是"或"否"栏打"√"，如有"否"项，请在备注栏说明原因并制定整改措施。
3.
"是"的数量达到30个以上（含30个）为基本合格；低于25个说明存在较大安全隐患，需立即整改。