中小学学生心理健康安全责任承诺书（拒绝转介、评估诊断）资料参考

学校：

您好！我是贵校

年级        班级

同学的家长。由于孩子出现心理问题，学校已对他 /

她进行了一系列的帮助，但是孩子的情况已经超出学校的能力范围，所以学校强烈建议家长带孩子到专业医疗机构进行进一步的评估与诊断。

但经一家人商量，我们认为孩子目前并不需要到专业医疗机构进行评估与诊断。现特作如下承诺：

一、每周与班主任沟通孩子的心理状况，家长负责其个人安全。

二、退出学校住宿，家长陪读并照顾孩子生活起居，每天负责上下学接送。

三、若孩子在校学习期间出现较大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗直至状态稳定。

四、在此期间，如有任何意外情况发生，家长愿意自行承担相应责任。上述承诺，承诺人将严格守约。

希望贵校予以批准，谢谢！

家长签名（父母双方）：

家长联系电话：

日期：  年  月  日