XX小学学生心理健康档案（一生一案）

学生自评表

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

联系电话

班级

兴趣特长

既往病史

undefined无； 脑炎；undefined癫痫；undefined心脏病；undefined哮喘；undefined过敏症；undefined肺结核；undefined小儿麻痹症；undefined 曾被医院诊断为精神病 其他

身体健康状况

undefined很好；undefined良好；undefined普通；undefined较差；undefined很差。若差，请具体描述：

家庭

状况

家庭住址

称谓

姓名

年龄

职业

个性特点

你对他（她）的喜爱程度

喜爱

较喜爱

无所谓

不喜爱

父亲

母亲

父母关系

undefined和睦；undefined不和；undefined分居；undefined离异；undefined丧偶；undefined其他：

家庭气氛

undefined和谐；undefined普通；undefined欠和谐；undefined沉闷；undefined其他

个人评价

很好

较好

一般

较差

很差

备注

学习

生活

状况

成绩等级

学习态度

学习兴趣

学习动机

学习意志力

考试心理

业余活动

睡眠状况

精神