班级学生基本情况调查表

意博班班级学生基本情况调查表

（说明：本次调查所有信息绝对保密，请各位同学如实填写）

姓名

名族

出生日期

照片

手机号

身份证号

是否为建档立卡户

是否为低保户

户籍地址

家庭住址

家庭成员调查

紧急联络人

联系电话

紧急联络人地址

称谓

姓名

单位及职位

联系电话

父亲

母亲

家庭教育方法（在方框里打勾）

专制粗暴

民主平等

漠不关心

非常宠爱

家庭情况请填写如实填写（在方框里打勾）

单亲家庭（父母离异或一方去世）

后组合家庭（父母再婚）

孤儿（父母去世）

完整家庭

父母均在外地工作

父母一人在外地工作

个性化情况调查

健康情况

既往病史

爱好及特长

需要特殊照顾的地方

有

无

“有”请具体说明情况

是否曾经担任过班委

有

无

“有”请具体说明职务

最擅长的学科

有

无

“有”请具体说明并谈方法

最薄弱的学科

有

无

“有”请具体说明并谈问题

能否接受严格的班级管理

能

否

无论“能”或“否”请具体说说你对班级管理的期待（至少三点）