13、学生违规事件记录表

学生违规事件登记表

基本

信息

姓名：

性别：

年龄：

填表时间：

事件发生时间： 年 月 日 发生地点：

事件回顾

矛盾起因，开始到结尾发生了什么？

事

件

分

析

发生前的内心想法：

发生后的内心想法：

我这样做的自然后果：

1.

2.

在这件事中，我负有：

☐全部 ☐较大

☐一半 ☐较小

☐轻微 责任（打√）

我希望采取的处理方式（ ）

A. 上报学校德育部门，由学校给予处分

B. 交由班主任处理并服从具体安排

C. 通知家长前往学校，协助处理

D. 行为载入素质报告书、学生个人成长档案袋

E.用自己的行动解决问题，改正错误

解

决

问

题

为了减少不良影响，我愿意做如下补偿：

如果以后再遇到类似情况，我承诺：

犯错是一次好的学习机会，为了避免下次犯同样的错，我想了两个办法：

1.

2.

班主任签字：

学生签字：

学生指纹：